תביעת סיעוד שאושרה לאחר דחייה ראשונית – מקרה לדוגמה
כיצד ליווי מקצועי, בדיקת מסמכים מעמיקה והכנה יסודית הביאו לאישור תביעת סיעוד שנדחתה – סיפור מבוסס על תרחישים אמיתיים.
מאחורי כל תביעה עומד אדם – לא מספר
אנחנו כאן כדי ללוות אתכם בכל שלב – מההכנה ועד לקבלת הזכאות
רקע המקרה
חשוב לדעת: פרטי המקרה שונו והוכללו לצורך שמירה על פרטיות. הסיפור מבוסס על תרחישים נפוצים בשוק הביטוח הישראלי ולא מתייחס לאדם ספציפי.
מדובר במקרה אופייני של אדם מבוגר בשנות השמונים לחייו, המתגורר בביתו עם בת זוגו. לאורך השנים רכש פוליסת ביטוח סיעודי פרטי דרך אחת מחברות הביטוח הגדולות בישראל, מתוך הבנה שיום אחד עשוי להזדקק לתמיכה בפעולות היום-יום.
עם הזמן, מצבו הבריאותי הידרדר. הוא החל לסבול מקשיים משמעותיים בניידות, ירידה קוגניטיבית הדרגתית ובעיות בריאות נוספות שהקשו עליו לבצע פעולות בסיסיות כמו רחצה, לבישה והליכה ללא סיוע. המשפחה הגישה תביעה לגמלת סיעוד, בתקווה לקבל תמיכה כספית שתאפשר להעסיק מטפל או להקל על הנטל הכלכלי של הטיפול.
התוצאה הראשונית: התביעה נדחתה. חברת הביטוח קבעה שהמבוטח אינו עומד בקריטריונים לזכאות בגמלת סיעוד, וציינה כי לפי הבדיקה הוא מסוגל לבצע את רוב פעולות היום-יום (ADL) באופן עצמאי.
האתגר
משפחה פנתה אלינו, התמונה הייתה ברורה: הדחייה לא שיקפה את המציאות בשטח. מבדיקה מעמיקה של התיק, זיהינו מספר בעיות מרכזיות שהובילו לדחייה:
חוסר התאמה בהערכת ADL
בבדיקת מעריך מטעם חברת הביטוח, המבוטח הציג יכולות גבוהות מהרגיל – תופעה נפוצה של "יום טוב" שבו המבוטח מתאמץ להראות בטוב מכפי שהוא באמת.
מסמכים רפואיים חסרים
התיק הרפואי שהוגש לא כלל מספר אבחנות ובדיקות חשובות שביצע המבוטח בחודשים האחרונים, כולל חוות דעת של נוירולוג.
חוסר עקביות בדיווחים
היו פערים בין מה שדיווחה המשפחה לבין מה שתועד במסמכים הרפואיים, מה שיצר רושם של חוסר אמינות.
המשפחה הרגישה חסרת אונים. הם ידעו שהמצב של יקירם מצדיק תמיכה, אבל לא ידעו איך להוכיח את זה מול מערכת ביורוקרטית מורכבת ומפחידה.
מה עשינו
נכנסנו לתמונה והתחלנו תהליך מובנה ויסודי, שכלל ארבעה שלבים מרכזיים:
בדיקת מסמכים מחדש
עברנו על כל המסמכים שהוגשו בתביעה המקורית, כולל מכתב הדחייה של חברת הביטוח, דו"ח בדיקת האחות, והתיעוד הרפואי. זיהינו את נקודות התורפה ומיפינו את הפערים שיש למלא.
- ניתוח מכתב הדחייה
- בדיקת דו"ח האחות המקורי
- מיפוי חוסרים במסמכים
איסוף ראיות רפואיות נוספות
יצרנו קשר עם הרופאים המטפלים וביקשנו מסמכים שלא צורפו לתביעה המקורית. הנחינו את המשפחה אילו בדיקות נוספות כדאי לבצע כדי לתעד את המצב בצורה מדויקת יותר.
- חוות דעת נוירולוגית עדכנית
- תיעוד מרופא המשפחה
- בדיקות תפקודיות נוספות
ניסוח ערעור מקצועי
כתבנו מכתב ערעור מפורט ומנומק, שהתייחס לכל אחת מנקודות הדחייה. המכתב נכתב בשפה מקצועית, כלל הפניות ישירות לפוליסה ולנהלי חברת הביטוח, והציג תמונה מלאה ואמינה של מצב המבוטח.
"הערעור חייב להיות יותר מסתם בקשה לבדיקה חוזרת. הוא צריך לפרק את הטיעונים של חברת הביטוח ולהציג ראיות חותכות שמוכיחות זכאות."
הכנה לביקור מעריך מטעם חברת הביטוח נוסף
הכנו את המבוטח ובני משפחתו לביקור הבדיקה החוזרת. הסברנו מה מעריך מטעם חברת הביטוח בודק, איך להתנהל במהלך הביקור, ומה חשוב לציין. הדגשנו את החשיבות של הצגת המצב האמיתי – לא להקשות יותר מדי, אבל גם לא להתאמץ להיראות טוב יותר.
- תדריך מפורט למשפחה
- סימולציה של הבדיקה
- ליווי ותמיכה לפני ואחרי הביקור
התוצאה
הזכאות אושרה!
גמלת סיעוד אושרה בדרגה גבוהה יותר מהמבוקש במקור
לאחר הגשת הערעור המלא וביצוע בדיקת האחות החוזרת, חברת הביטוח שינתה את החלטתה. לא רק שהתביעה אושרה, אלא שהמבוטח הוכר כזכאי בדרגה גבוהה יותר ממה שביקשנו במקור – מה שהביא לגמלה חודשית משמעותית יותר.
התוצאה הזו אפשרה למשפחה להעסיק מטפל קבוע שעוזר למבוטח בפעולות היום-יום, ולהקל משמעותית על הנטל שנפל על בני המשפחה. מעבר לכסף, מדובר בשקט נפשי ובידיעה שיקירם מקבל את הטיפול שהוא צריך וזכאי לו.
מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה?
- 1.דחייה ראשונית היא לא סוף הדרך – רוב התביעות שנדחות יכולות להתקבל בערעור עם הכנה נכונה.
- 2.תיעוד הוא הכל – מסמכים רפואיים מקיפים ועדכניים הם המפתח להצלחה.
- 3.הכנה לבדיקה משנה תוצאות – הבנה של התהליך והציפיות יכולה לעשות את ההבדל.
- 4.ליווי מקצועי משתלם – מומחה שמכיר את המערכת יודע איפה ללחוץ ואיך לנסח.
מאחורי כל תביעה עומד אדם – לא מספר
אנחנו כאן כדי ללוות אתכם בכל שלב – מההכנה ועד לקבלת הזכאות
אנחנו מבינים: התהליך יכול להיות מורכב ומבלבל. אבל אין צורך להתמודד עם זה לבד. אנחנו כאן כדי להחזיק את היד, להסביר כל צעד, ולוודא שאתם מקבלים את מה שמגיע לכם.
אנחנו כאן בשבילכם. צרו קשר עוד היום ותתחילו את הדרך לקבלת הזכאות שלכם.
* המקרה המתואר הוא מקרה לדוגמה, מבוסס על תרחישים נפוצים בשוק הביטוח הישראלי. כל פרט מזהה הושמט או שונה לצורך שמירה על פרטיות. תוצאות בפועל עשויות להשתנות בהתאם לנסיבות הספציפיות של כל מקרה.
