מה עושים כשחברת הביטוח אומרת 'לא'? מדריך מלא להתמודדות עם דחיית תביעה

אחת הסיבות הנפוצות ביותר לדחיית תביעות היא חוסר במסמכים רפואיים או מסמכים אחרים הנדרשים להוכחת התביעה. חברות ביטוח בישראל מחויבות לבדוק כל תביעה בקפידה, ולעיתים דורשות תיעוד רפואי מקיף ומפורט. אם המסמכים שהוגשו אינם מספיקים או אינם מעודכנים, חברת הביטוח עלולה לדחות את התביעה.

סתירות רפואיות יכולות להופיע במספר צורות: סתירות בין דוחות שונים של רופאים, אי-עקביות בתיאור המצב הרפואי לאורך זמן, סתירות בין התיעוד הרפואי לבין התיאור בתביעה, או אי-התאמה בין האבחנות הרפואיות לבין הטענות בתביעה. חברות ביטוח מנוסות בזיהוי סתירות כאלה, ולעיתים משתמשות בהן כסיבה לדחיית התביעה.

אם התביעה נדחתה בגלל סתירות רפואיות, חשוב לבדוק מה הסתירות המדויקות ולנסות להבהיר אותן. לעיתים, סתירות נובעות מטעויות בתיעוד, מחוסר הבנה, או מפרשנות שונה של המצב הרפואי. עם הבהרות מקצועיות ותיעוד נוסף, ניתן לעיתים לפתור את הסתירות ולקבל אישור לתביעה. במקרים מסוימים, כדאי להתייעץ עם רופא מומחה שיכול לספק חוות דעת מקצועית שמבהירה את הסתירות.

לעיתים חברת הביטוח מבצעת חקירה בתביעות, במקרים אלו, במידה והחברה מחליטה לדחות את התביעה, חשוב לדעת כיצד לפעול בצורה נכונה.

1. קראו בעיון את מכתב הדחייה – חשוב להבין את הסיבה לדחייה ולבחון את המסמכים הרפואיים שמסרה חברת הביטוח (חוות דעת רופא מטעמה שצפה בממצאי החקירה).
2. אספו מסמכים רפואיים משלכם – במידה שיש חוות דעת או מסמכים רפואיים שונים שמוכיחים את מצבו התפקודי של המבוטח, יש לאסוף אותם ולכלול בערעור.
3. הכינו מכתב ערעור מסודר – חשוב להציג את הטענות בצורה ברורה ומנומקת, להפריך את מסקנות הדחייה במידת האפשר ולהסביר חד משמעית את מצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח.
4. שימו לב לפרטים – כל פרט רפואי או עובדה שנשללה בחקירה יכול להיות משמעותי ולכן יש להקפיד על ניסוח מדויק ומסודר של הערעור.

הגישה הנכונה והמסודרת יכולה להגדיל את הסיכוי לשכנע את חברת הביטוח לשקול מחדש את החלטתה.

כן, יש דרך לפנות לחברת הביטוח ולערער על החלטת הדחייה. חברות ביטוח בישראל מחויבות לספק הליך ערעור, ולמבוטחים יש זכות לערער על החלטות דחייה. התהליך משתנה בהתאם לחברת הביטוח ולסוג התביעה, אך בדרך כלל כולל הגשת ערעור בכתב, צירוף מסמכים נוספים, ובדיקה מחדש של התביעה על ידי גורם אחר בחברה.

ערעור לחברת הביטוח צריך להיות מוגש בכתב, ולכלול הסבר מפורט על הסיבות לחוסר הסכמה עם ההחלטה. הערעור צריך לכלול גם את כל המסמכים הרלוונטיים, תיעוד רפואי נוסף, ועדויות נוספות על המצב. חשוב מאוד להגיש את הערעור בצורה מסודרת ומאורגנת, ולוודא שכל המידע הרלוונטי כלול.

לאחר הגשת הערעור, חברת הביטוח בודקת את הערעור מחדש, בדרך כלל על ידי גורם אחר שלא היה מעורב בהחלטה הראשונית. התהליך יכול לקחת כמה שבועות או חודשים, ולעיתים חברת הביטוח מבקשת הבהרות נוספות או מסמכים נוספים. חשוב מאוד להיות סבלניים ולשתף פעולה עם חברת הביטוח בתהליך הערעור.

אם הערעור לחברת הביטוח נדחה, יש אפשרויות נוספות - פנייה למפקח על הביטוח, פנייה לבית משפט, או פנייה לגורמים אחרים שיכולים לסייע. חשוב מאוד לא להתייאש ולא לוותר, ולהמשיך לפעול למצות את כל האפשרויות העומדות בפניכם.

כן, במקרים רבים מאוד כדאי לערב איש מקצוע בערעור על החלטת חברת הביטוח. ערעור מקצועי יכול להגדיל משמעותית את סיכויי ההצלחה, ולחסוך זמן, כסף, ומאמץ. איש מקצוע מנוסה מכיר את התהליכים, את הקריטריונים, ואת הדרישות, ויכול לסייע בהכנת ערעור חזק ומקצועי.

איש מקצוע מנוסה יכול לסייע בכמה תחומים חשובים: הבנת הסיבות המדויקות לדחייה, איסוף המסמכים הנדרשים, הכנת ערעור מקצועי ומסודר, ניהול התהליך מול חברת הביטוח, וסיוע במקרה של דחיית הערעור או צורך בפעולות נוספות. איש מקצוע מנוסה מכיר את כל התהליכים, הקריטריונים, והדרישות, ויכול לסייע בהתמודדות עם כל השלבים.

בנוסף, איש מקצוע מנוסה יכול לזהות בעיות או הזדמנויות שאתם עלולים לפספס. למשל, איש מקצוע יכול לזהות פרשנויות שגויות של תנאי הפוליסה, לזהות מסמכים חסרים או בעיות בתיעוד, או לזהות הזדמנויות להצגת התביעה בצורה טובה יותר. זיהוי מוקדם של בעיות והתמודדות מקצועית איתן יכול להגדיל משמעותית את סיכויי ההצלחה.