תביעות סיעוד בחברות ביטוח – המדריך המלא לקבלת הזכויות שמגיעות לכם

הערה חשובה: המאמר אינו מהווה ייעוץ משפטי, ואין במידע המוצג כאן כדי לאשר סופית תביעות סיעוד. המאמר נכתב בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד, וכל ההנחיות תקפות גם לנשים.

במדריך זה ליקטנו עבורכם את המידע שצברנו לאורך השנים על מנת להנגיש לכם את התהליכים בהגשת תביעת סיעוד.

תביעת סיעוד היא תביעה שבה אדם או מי מטעמו, בתנאי שהאדם מבוטח בפוליסת סיעוד בחברות הביטוח, מגישים טופס הודעה על הגעת המבוטח למצב סיעודי. מדובר בתהליך מורכב, הדורש הבנה מעמיקה של התנאים, המסמכים הנדרשים והקריטריונים לקבלת הזכאות.

תביעת סיעוד יכולה להיות מוגשת הן מול חברות ביטוח פרטיות והן מול ביטוח לאומי, אך במדריך זה נתמקד בתחום חברות הביטוח הפרטיות בלבד.

בעת שהאדם הגיע למצב סיעודי וברצונו לממש את הפוליסה, על האדם להעביר טופס הודעה לחברת הביטוח (טופס תביעה) וטופס ויתור סודיות רפואית.

מומלץ במסגרת שליחת התביעה לראשונה לחברת הביטוח להעביר מסמכים רפואיים המפרטים את מצבו הרפואי והתפקודי של התובע.

ככל והתובע סובל מירידה קוגניטיבית, מומלץ לצרף מסמך רפואי בנושא מרופא מומחה בתחום.

חשוב לדעת שתהליך הגשת תביעת סיעוד הוא תהליך רב-שלבי הדורש הכנה מדוקדקת, איסוף מסמכים שרלוונטיים לתביעה וסבלנות. הבנת השלבים השונים תסייע לכם להתכונן כראוי ולעבור את התהליך בצורה חלקה יותר.

חשוב מאוד למלא את הטפסים בקפידה, לספק מידע מדויק, אמיתי ומלא ולא להשאיר שדות ריקים. כל טעות או אי-דיוק עלול להוביל לשאלות נוספות או לעיכוב בתהליך.

לאחר איסוף כל המסמכים ומילוי הטפסים, יש להגיש את התביעה בצורה מסודרת ומאורגנת. מומלץ לשמור עותקים של כל המסמכים שהוגשו, ולבקש אישור קבלה על הגשת התביעה.

התיעוד הרפואי הוא אחד המרכיבים החשובים ביותר בתביעת סיעוד. הוא משמש כראיה למצב הרפואי של המבוטח ולקושי שלו לבצע פעולות יום-יומיות. תיעוד מקיף ומפורט יכול להגדיל משמעותית את סיכויי ההצלחה של התביעה.

התיעוד הרפואי צריך לכלול: סיכומי אשפוז (ככל וכאלה קיימים), סיכומי ביקור מרופאים מומחים והתפתחות המצב הרפואי והתפקודי לאורך הזמן. חשוב שהתיעוד יכלול גם מידע על הקשיים התפקודיים - לא רק האבחנות הרפואיות, אלא גם איך הן משפיעות על חיי היום יום של התובע.

ע"פ תנאי הפוליסות, חברת הביטוח רשאית לבקש מהתובע לבצע בדיקה תפקודית ובדיקה קוגניטיבית מטעמה.

הבדיקה מטעם חברת הביטוח היא אחת השלבים המכריעים בתהליך תביעת סיעוד.

כאשר קיבלתם הודעה מחברת הביטוח כי ברצונה לבצע בדיקה לתובע, זהו שלב שבו נציג מטעם חברת הביטוח מגיע לבית המבוטח על מנת לבדוק את יכולתו לבצע את פעולות היום יום.

במהלך הביקור, הבודק מטעם חברת הביטוח תבדוק את יכולתו של התובע לבצע את הפעולות הבסיסיות: קימה ושכיבה (מעברים), רחצה, הלבשה, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים וניידות.

ככל והתובע סובל מירידה קוגניטיבית, הבדיקה מטעם חברת הביטוח תכלול גם הערכה של המצב הקוגניטיבי, היכולת לתקשר, והצורך בהשגחה.

חשוב מאוד להתכונן לביקור של הבודק מטעם חברת הביטוח.

מומלץ שהתובע יהיה במצב הטבעי שלו, לא להתאמץ יתר על המידה כדי להיראות טוב יותר, אבל גם לא להפריז בקשיים. הבודק מנוסה ומזהה ניסיונות להטעות, ולכן חשוב להיות כנים, מדויקים ולמסור מידע אמיתי.

לפני הביקור, כדאי להכין את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים למצבו התפקודי של התובע ולוודא שבני משפחה או מטפלים שיכולים לספק מידע נוסף יהיו נוכחים. חשוב גם להכין את הבית, הבודק מטעם חברת הביטוח עלולה לבדוק את יכולתו של המבוטח לבצע פעולות בפועל, כמו להתלבש או לאכול.

תוצאות הביקור משפיעות בדרך כלל על ההחלטה בתביעה. אם הבודק מטעם חברת הביטוח יקבע שהתובע אינו סיעודי, התביעה עלולה להידחות.

אחת השאלות החשובות ביותר שעולות בהקשר של תביעות סיעוד היא מה הסכום פיצוי בעת הגעה למצב מזכה, מאוד תלוי בפוליסה שהמבוטח רכש בעת הצירוף לביטוח.

נציין כי יש סוגי פוליסות שונות, לדוג': פוליסות סיעוד פרטיות (פוליסות פרטיות נמכרו עד שנת 2018) ובהם סכום הביטוח תלוי בסכום שהמבוטח רכש.

בפוליסות במסגרת קופת החולים סכום הביטוח החודשי תלוי בגיל המבוטח בעת הצטרפותו לתוכנית הביטוח הסיעודי של קופת החולים.

עוד נציין כי קיימות פוליסות ובהם קיים מרכיב של 'שיפוי' תשלום כנגד חשבונית שלמעשה מבוטח השוהה במוסד סיעודי ומשלם בכל חודש למוסד יהיה זכאי להעביר חשבוניות לחברת הביטוח וסכום הפיצוי יהיה מורכב ממספר רבדים.

לאחר שאישור התביעה התקבל, מתחיל השלב שבו מתחילים לקבל את קצבת הסיעוד החודשית בהתאם לתנאי הפוליסה.

במרבית הפוליסות קיימת תקופת המתנה – פרק זמן שבו המבוטח אינו זכאי לקבלת קצבה, גם אם התביעה כבר אושרה.

כמה זמן נמשכת תקופת ההמתנה?

משך תקופת ההמתנה משתנה בין הפוליסות, והתקופות השכיחות ביותר הן:

• 60 ימים
• 90 ימים

מתי מתחילים לקבל את הכספים?

עם תום תקופת ההמתנה, חברת הביטוח מתחילה להעביר את קצבת הסיעוד החודשית ישירות לחשבון המבוטח, בהתאם לסכום שנקבע בפוליסה.

בבית ארז אנו ממליצים לבדוק מראש את פרטי הפוליסה והתקופה החלה על כל מבוטח, כדי להימנע מהפתעות ולוודא קבלת התשלומים במועד הנכון.

רבים מהתביעות נדחות לא בגלל שהמבוטח אינו סיעודי, אלא בגלל טעויות בתהליך הגשת התביעה. הבנת הטעויות הנפוצות תסייע לכם להימנע מהן ולהגדיל את סיכויי ההצלחה של התביעה שלכם.

אחת הטעויות הנפוצות ביותר היא הגשת תביעה לא מלאה - מסמכים חסרים, טפסים לא ממולאים כראוי, או מידע לא מדויק. חברות הביטוח מבקשות מידע מלא ומדויק, ומסמכים חסרים עלולים להוביל לדחייה או לעיכוב משמעותי.

טעות נפוצה נוספת היא אי-הבנה של הקריטריונים. אנשים רבים חושבים שכל קושי או צורך בעזרה מזכה בגמלה, אבל בפועל צריך להוכיח קושי משמעותי או חוסר יכולת מוחלט לבצע את פעולות היום יום. חשוב להבין את הקריטריונים המדויקים לפני הגשת התביעה.

טעות נוספת היא אי-הכנה מספקת לביקור הבודק מטעם חברת הביטוח, אנשים רבים לא מבינים את החשיבות של הביקור ולא מתכוננים אליו כראוי. חשוב להבין שהביקור הוא שלב מכריע בתהליך, ויש להתכונן אליו בקפידה.

טעות נפוצה נוספת היא ניסיון להתמודד עם התהליך לבד, ללא עזרה מקצועית. תהליך הגשת תביעת סיעוד הוא מורכב ודורש הבנה מעמיקה של החוקים, התקנות, והתהליכים. מומחה בתחום התביעות ביטוח יכול לסייע לכם לעבור את התהליך בהצלחה ולמנוע טעויות.

אם התביעה שלכם נדחתה, אל תתייאשו. יש אפשרות לערער על ההחלטה או להגיש תביעה מחדש עם תיעוד נוסף. חשוב להבין את הסיבות לדחייה ולפעול בהתאם. במקרים רבים, תביעה מחדש עם תיעוד טוב יותר או עם עזרה מקצועית יכולה להצליח גם אם התביעה הראשונה נדחתה.

תהליך הגשת תביעת סיעוד הוא תהליך מורכב, מלא בביורוקרטיה, ודורש הבנה מעמיקה של החוקים, התקנות והתהליכים. רבים מהמבוטחים ומשפחותיהם מתקשים להתמודד עם התהליך לבד, וזה עלול להוביל לטעויות, עיכובים, או אפילו דחיית התביעה.

בבית ארז אנו מתמחים בליווי תביעות סיעוד מקצה לקצה:

• ייעוץ ראשוני והערכת סיכויי ההצלחה
• הכוונה באיסוף מסמכים ומילוי טפסים
• הכנה לביקור הבודק ולמבחן ADL
• ליווי לאורך כל התהליך
• סיוע במקרה של דחייה או ערעור

הניסיון הרב שלנו בתביעות סיעוד מאפשר לנו להכיר לעומק את הדרישות של חברות הביטוח השונות, ולהבטיח שהמבוטחים יקבלו את כל הזכויות שמגיעות להם.

אם אתם או קרוב משפחה זקוקים לעזרה בתביעת סיעוד – צרו איתנו קשר לשיחת היכרות קצרה וללא התחייבות. אנו כאן כדי להקל על התהליך ולהבטיח קבלת זכויות מלאה.